Wat is de naam van uw praktijk of organisatie? *
Welke andere praktijk of organisatie is betrokken bij deze melding? *
Is de patiënt / cliënt geïnformeerd? * JaNee
Indien nee, omdat...
Datum gebeurtenis *
Beschrijving gebeurtenis en mogelijke oorzaken *
(LET OP! Gebruik geen privacygevoelige gegevens, zoals namen en geboortedata)
Categorie melding: * Apparatuur / materiaalBeleid / protocolLaboratoriumOverdracht (schriftelijk)Overdracht (mondeling)Anders
Indien anders, namelijk...
Daadwerkelijke gevolgen in de (transmurale) zorg * Geen gevolgenAanvullend consultAanvullende behandelingAanvullende diagnoseAanvullend onderzoekErnstig letsel / overlijdenHerhaling onderzoek / behandelingNieuwe afspraakOpname in ziekenhuisVerlengde opnameduurVertraging onderzoek / behandelingGevolgen (nog) niet duidelijkAnders
Heeft u suggesties ter verbetering voor het VSV? *
Om uw melding in behandeling te kunnen nemen en u een terugkoppeling te kunnen geven, vragen wij u om uw naam en een geldig e-mailadres.
Uw naam *
Uw telefoonnummer (voor het eventueel opvragen van nadere informatie) *
Uw e-mailadres *
Ter controle nogmaals uw e-mailadres *
